様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　(申請先)
　　長和町長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(TEL　　　　　　　　　　　　)　

長和町木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、長和町木造住宅耐震改修事業を実施したいので、下記のとおり補助金を交付してください。なお、収入金額、所得金額を確認するために、私の町民税、県民税課税台帳を閲覧することについて同意します。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

2　交付申請額の算出方法

事業内訳 | 事業費 | 補助対象事業費 | 補助率 | 交付申請額
工事費 | | | |
計 | | | 1／2 |

3　事業計画の概要

所在地 | 長和町
建築年月日 | 年　　　月　　　日
構造・用途 |
階数・面積 | 階　1階　　　　　　　m^2　　　　2階　　　　　　　m^2
精密耐震診断実施診断士 | 登録番号 | 氏名
診断実施日 | 年　　　月　　　日

総合評点

(評価概要)

工事設計者 | 資格 | 登録番号 | 氏名
工事概要 |
施工業者 |
工期 | 年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで
(添付書類)
1　対象となる住宅の現況を表す図面等(位置図、配置図、各階平面図、外観写真)
2　耐震改修工事の関係図面及び改修工事後の耐震診断結果
3　耐震改修工事費の見積書
4　所得証明書又は納税証明書(申請者のもの)